• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

Меланома кожи

Меланома представляет собой злокачественную невоклеточную опухоль. Встречается относительно редко: 4-5 случаев на 100000 населения.

Синонимы: меланокарцинома; невокарцинома.

Этиология и патогенез

Наиболее вероятно, что меланома представляет собой мультифакториальное заболевание, в развитии которого принимают участие как средовые (доминирующие), так и генетические факторы. На роль последних прежде всего указывают публикации семейных случаев меланомы, в том числе у близнецов, а также высокий риск развития семейной меланомы из наследуемых невоклеточных невусов.

Из средовых факторов, способствующих развитию меланомы, указываются, в первую очередь, солнечные лучи, травмы невусов, особенно пограничных. О влиянии солнца свидетельствуют данные эпидемиологических исследований о неодинаковом географическом распределении меланомы. В то же время Wiskeman не нашел, за исключением щек, связи между локализацией меланомы и местом наиболее выраженной поглощаемости лучевой энергии. На основании этого сделан вывод, что свет действует не как локальный инициатор трансформации меланоцитов, а как канцероген.Отмечается роль негативного воздействия солнечных лучей на клетки Лангенгарса (Mackie, 1982). Особенно часто (до 90%) располагается меланома на открытых участках тела у женщин (Schneller, 1980). Что касается ассоциации меланомы с такими признаками как цвет глаз, волос, кожи, то данные пс этому вопросу неоднородны, хотя и имеются сведения о меньшей поражаемости брюнетов и наибольшем риске лиц с рыжими волосами и со светлой кожей.

Определенное значение е развитии меланомы придается нарушениям в иммунной системе. Возникновению меланомы из пигментных невусов способствует травмирование их, не обязательно многократное, солнечные ожоги, прижигания и другие раздражающие вмешательства.

Признаками, указывающими на развитие меланомы, могут быть:

  • внезапное усиление роста,
  • изменение поверхности,
  • уплотнение, обычно неравномерное,
  • ослабление или, чаще, усиление окраски,
  • выпадение волос в зоне невуса,
  • появление вокруг невуса эритематозной каймы,
  • появление вокруг невуса точечных пигментаций,
  • кровоточивость,
  • появление зуда, жжения, болезненности.

Клинические проявления меланомы

Различают следующие варианты (ВОЗ, 1980):

  • злокачественная меланома;
  • злокачественная меланома, возникающая в предраковом меланозе, включая меланотическое пятно Гетчинсона;
  • злокаче ственная меланома, возникающая из голубого невуса;
  • злокачественная меланома, возникающая из гигантского пигментированного невуса.

По данным Hunter, гистогенетически меланома

  • в 14% случаев связана с ограниченным преканцерозным меланозом Дюбрея,
  • в 74% - являетется поверхностно распространяющейся меланомой,
  • в 37% - нодулярной.

Первая форма злокачественной меланомы является наиболее частой из пере численных и наиболее злокачественной. Соответствует термину "нодулярная меланома", обычно встречающемуся в литературе. Может развиться на видимо здоровой коже, но чаще ей предшествуют те или иные изменения, в первую очередь пигментные невусы, а из них - пограничные. Но меланома может развиться и из дермального невуса без микроскопических признаков пограничной активности.

Очень высока частота развития нодулярной меланомы у больных пигментной ксеродермой.

Описано развитие меланомы в зоне псориатического очага, подвергавшегося воздействию рентгеновских лучей, препаратов дегтя, УФО, при длительном лечении метотрексатом.

Клинически имеет вид опухолевидного образования или пигментированного пятна, быстро увеличивающегося в объеме, неправильных очертаний, насыщенного желтоватого или темно-коричневого цвета. Интенсивная пигментация в зоне опухоли, однако, наблюдается не всегда. Встречаются полностью или частично ахроматические меланомы. Клинически они могут проявляться в виде опухолевидных узловатостей красного цвета, без или с изъязвлением.

При подозрении на беспигментную меланому Morishima и соавт. рекомендуют применять иммунофлюоресцентный метод с использованием формальдегида, предложенный Falck для выявления катехоламинов, 5-гидрокситриптамина, ДОФА и 5-гидрокситриптофана.

Наблюдаются случаи так называемой воспалительной меланомы, протекающей с резко выраженными краснотой, отеком, инфильтрацией, болезненностью, клинически сходной с метастатической рожеподобной карциномой.

По мере роста опухоли, иногда достигающей очень больших размеров, поверхность ее, вначале гладкая, становится неровной, гиперкератотичной, покрытой корками, бугристой, неравномерно возвышающейся над кожей, легко травмируемой, кровоточивой. Могут быть пузыри. Усиливается пигментация, окраска становится почти черной с голубовато-синеватыми оттенками. Может наступить изъязвление, распад опухоли. Вокруг нее появляются мелкие пигментированные опухолевидные элементы, увеличиваются и становятся плотными регионарные лимфоузлы. Метастатические очаги на коже могут быть пятнисто-папулезными, пигментированными или нет, нодулярными, фунгозными с изъязвлением, редко - везико-буллезными.

В более поздние сроки возникают регионарные метастазы в лимфоузлы и отдаленные, гематогенные, наиболее часто в легкие, печень, головной мозг, кости. Редким метастатическим феноменом является диффузный меланоз. Konrad и Wolff рассматривают диффузный меланоз как уникальную форму метастазирования отдельными клетками. В редких случаях первым признаком развившейся меланомы являются метастазы в лимфоузлы, что может наблюдаться в случаях амеланотической меланомы, спонтанно регрессирующей первичной опухоли, а также при очень малых размерах меланомы.

Hula (1975) наблюдал феномен спонтанного регрессирования первичной меланобластомы у 8,1% больных меланомой. Но при этом прогноз тот же, что и у больных без спонтанного исчезновения опухоли.

Honigsman допускает возможность развития меланомы первично в лимфоузлах из невусных клеток, что, по его мнению, могло бы быть объяснением тех случаев метастатической меланомы, в которых не обнаружен первичный очаг.

Редко первичные меланомы могут быть множественными. По данным Beardmore и Davis (1975), только у 3,9% из 1444 больных меланомой было более одной опухоли. В этих случаях может возникать вопрос, не являются ли они метастатическими? В известной мере помогают решению этого вопроса гистологические исследования, в частности отсутствие активности в зоне дермо-эпидермального соединения может свидетельствовать в пользу метастаза. Tritsch обращает внимание на отсутствие или незначительную выраженность воспалительной реакции при метастатической меланоме. Однако это не абсолютные критерии, тем более что некоторые авторы, в частности Gans и Steigleler, не находят принципиальных различий в морфологическом строении первичных и метастатических опухолей. Особенно большими затруднениями могут быть при метастазе меланомы в эпидермис, когда, по мнению Balus, эти два состояния практически разграничить невозможно.

Очень сходна по клинической картине и гистологической структуре с меланомой, развившейся на фоне ограниченного преканцерозного меланоза Дюбрея, так называемая поверхностно распространяющаяся меланома. Отличия между ними, по данным Kalkoff и Kiihnl-Petzoldt, заключаются в том, что поверхностно распространяющаяся меланома может возникнуть на любом участке кожи (а не на открытых предпочтительно, как ограниченный преканцерозный меланоз Дюбрея), в том числе и на слизистых; растет быстрее, вертикальный рост начинается при значительно меньших размерах (1,5-2 см) и это может произойти уже в течение первого года; клинически уже в ранней стадии она более инфильтрирована, а гистологически в этот же период выявляется инвазия меланоцитов в дерму. Может наблюдаться спонтанное частичное регрессирование.

По-видимому, к быстро прогрессирующим вариантам поверхностно распространяющейся меланомы относится выделяемая как особая форма акральная лентигинозная меланома, встречающаяся чаще у лиц с черной и желтой кожей на подошве и в области подногтевого ложа, характеризующаяся особенно плохим прогнозом.

Меланома наиболее часто располагается на конечностях, особенно на ногах, туловище, затем в области головы, шеи, но может развиться на любом участке кожи, в том числе на слизистых. По данным Kiihne и Sochor, при примерно равной частоте локализации меланомы на голове у мужчин и женщин, выявлено значительное преобладание поражаемости туловища у мужчин, а нижних конечностей - у женщин.

Описано сочетание меланомы кожи и глаза (Когting et al., 1983), причем поверхностно распространяющаяся меланома на коже развилась спустя 6 лет после удаления глаза по поводу веретено-клеточной меланомы радужки.

Сведения о частоте развития меланомы у людей с гигантским пигментированным невусом неоднородны. Так, Krinitz и Wozniak наблюдали развитие меланомы у 11,8% больных. По материалам ВОЗ (1980), злокачественная меланома возникает примерно у 1/3 больных гигантским пигментированным невусом. Этот вид меланомы возникает в более раннем возрасте, чем другие формы. Считается, что в большинстве случаев это происходит до 10-летнего возраста (Sober et al.). У ряда больных протекает с поражением центральной нервной системы. Описано развитие меланомы на фоне гигантского церебриформного невуса. В зоне голубого невуса меланома развивается редко. Gartmann и Lischka отмечают, что без изъязвления и (или) метастазов невозможно отличить злокачественно перерожденный невус от доброкачественного.

Трудна и гистологическая дифференциальная диагностика. Kittken и Negri описали развитие меланомы из голубого невуса у негритянки с метастазами и гибелью больной спустя 14,5 лет после появления голубого невуса и 7,5 лет после его неполного удаления. Значительно более быстрое течение заболевания описал Hernandez - больной 35 лет погиб от метастазов через год после удаления опухоли и через 17 месяцев с момента, как невус был обнаружен.

Своеобразна клиническая картина меланомы на ногтевом ложе (меланотический панариций). Вначале опухоль просвечивает через ногтевую пластинку в виде коричневатого пятна, которое, увеличиваясь в размерах и объеме, приподнимает ноготь, постепенно деформирует его и разрушает. Описана метастатическая меланома в области ногтевого ложа в виде пигментированных полос.

По наблюдениям Wojnerowiz, подногтевая меланома составила 2,3% всех случаев меланом. Автор считает, что при появлении любой опухоли, повреждающей ноготь, необходимо исключить меланому. Меланома бывает сходной с бородавкой, себорейным кератозом, папилломой, фибромой. Иногда, особенно если имеется изъязвление и кровоточивость, меланома может напоминать пиогенную гранулему. К числу редких локализаций относится меланома полового члена, чаще всего встречающаяся на головке. По данным Tober и Hartmann, в литературе, до их наблюдения двух больных, с 1859 года опубликован 41 случай. К моменту постановки диагноза у 50% больных уже имелись метастазы.

Редко встречается первичная меланома полости рта. На основании анализа литературы Chaudhry и соавт.указывают, что за 100 лет опубликован только 91 случай с изолированной меланомой этой локализации. В большинстве случаев она располагалась на твердом небе, альвеолярных отростках верхней челюсти. Средняя продолжительность до постановки диагноза составила 16,7 месяцев, что, возможно, объясняется отсутствием боли. Отмечается частое предшествование меланоме гиперпигментации слизистой полости рта. Может развиваться изъязвление, значительны разрушения окружающих тканей, раннее метастазирование. Так, в момент постановки диагноза они наблюдались у половины больных, в том числе у 25% - отдаленные. Было только 3 больных, переживших 5-летний период.

Меланома злокачественная может развиться в любом возрасте, но редко бывает в предпубертатном периоде. Allen изучил 28 случаев злокачественной меланомы у детей. В 15 наступил летальный исход, в 7 - с метастазами. Характер течения болезни у других больных неизвестен. Ни у одного из больных не было данных за ювенильную меланому. Гистологически опухоль была более злокачественна чем у взрослых. В то же время имеются данные о том, что меланома у детей протекает более благоприятно (Misgeld).

У мужчин меланома встречается несколько реже. По данным Hempel и Remmele, основанным на анализе статистики, касающейся 1319 случаев меланомы, соотношение женщин и мужчин составляет 1:0,84 Имеются указания на частое развитие у больных меланомой витилигоподобной лейкодермы, которая рассматривается как благоприятный прогностический признак.

Прогноз

Прогноз для жизни больных меланомой зависит от типа меланомы, локализации опухоли, ее величины, гистологической структуры (степень плеоморфизма и проникновения в дерму опухолевых клеток, наличие их в сосудах, частота митотических фигур, интенсивность воспалительной реакции стромы), сроков начала лечения. Friedman указывает, что течение меланомы более благоприятное, если в клетках опухоли обнаруживаются клетки приобретенного меланотического невуса. Прогноз меланомы, развившейся из голубого невуса, более благоприятен, чем других форм (Трапезников Н. Н. и соавт; ВОЗ, и др.). По мнению Renman и Stringer, 20% меланом, развившихся в зоне врожденного гигантского невуса, заканчивается фатально. Наименее благоприятен прогноз при нодулярной меланоме. Прогноз меланомы у женщин на открытых участках лучше, чем на закрытых, у мужчин он не зависит от локализации (Schneller).

Степень инфильтративного роста оценивается гистологически согласно критериям Clare и соавт. или, что точнее, по измерению толщины опухоли:

  • I стадия - эпидермальная локализация опухоли;
  • II - опухолевые клетки проникают в сосочковый слой дермы;
  • III - атипичные меланоциты инфильтрируют сосочковый слой вплоть до сетчатого;
  • IV - пролиферация опухолевых клеток в сетчатом слое;
  • V - проникновение их в подкожную клетчатку.

Прогноз более благоприятен в первых двух стадиях. Kuhnl-Petzoldt приводит следующие оценки прогноза, основанные на данных измерения толщины опухоли:

  • хороший - 92% больных живут более 8 лет: это женщины, без изъязвления опухоли и толщиной ее менее 1,5 мм;
  • средний - 78% переживших 8-летний период - это мужчины, без изъязвления опухоли и при толщине ее менее 1,5 мм;
  • плохой - 46% - меланома толще 1,5 мм с изъязвлением.

Для оценки прогноза имеет значение степень выведения с мочой меланогенов (Schwartz et al). Диффузный меланоз кожи и меланурия - свидетельство терминальной стадии.

По данным Storck, основанным на материалах литературы, 5-летний период переживает:

  • 51% больных при наличии опухоли без клинически выявляемого увеличения лимфоузлов (1 стадия);
  • 12,6% при вовлечении в процесс регионарных лимфоузлов (II стадия);
  • все больные с лимфо- или гематогенной диссеминацией (III стадия) погибают за этот период.

Прогноз более благоприятен, если размеры опухоли не превышают 2 см в диаметре. К такому же выводу пришел ранее Buchanan. По мнению Mishima, прогноз более благоприятен при так называемой меланоцитической меланоме, развившейся на фоне сенильного лентиго, ограниченного пребластоматозного меланоза Дюбрея, из клеток меланобластического ряда, чем при невоцитической меланоме, возникающей из обычного лентиго, пограничного невуса, из клеток невобластического (шванновского) ряда. Неблагоприятен прогноз при локализации меланомы на слизистых. Что касается данных об ухудшении течения меланомы во время беременности, то, как считает Zaun, это мнение эпидемиологически недостаточно обосновано.

Гистопатология

Опухоль состоит из кубических, полигональных и в меньшей степени веретенообразных меланоцитов, проникающих в дерму. Могут встречаться гигантские клетки. Степень пигментации неоднородна так же, как и частота митотических фигур. Опухолевые клетки окружены воспалительным инфильтратом, преимущественно лимфо-гистиоцитарным, интенсивность которого уменьшается по мере прогрессирования опухоли. М. А. Корницкий описал сочетание в опухоли атипичных меланоцитов и кератиноцитов, считая такие опухоли истинными меланокарциномами.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать меланому необходимо от пигментированной базалиомы, болезни Боуэна, гемангиоперицитомы, фибросаркомы, псевдомеланомы, пиогенной гранулемы.

Лечение меланом

Хирургическое, лучевое, комбинированное (включая иммунотерапию).

Рак кожи

Эпидемиология рака кожи

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи отмечается во всем мире. Особенно эта тенденция прослеживается в странах с выраженной солнечной инсоляцией. Заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи в США вышла на первое место, ежегодно диагностируется более 1000000 случаев впервые выявленных злокачественных новообразований кожи по сравнению с 1250000, приходящимися на все другие злокачественные новообразования.

В нашей стране за последнее десятилетие (с 1995 по 2005 год) прирост "грубого" показателя заболеваемости составил 37,3%. По темпу прироста заболеваемости рак кожи занимает 5-е место среди всех злокачественных новообразований.

Рак кожи занимает II место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 9,3 % и 13,3% соответственно у мужчин и женщин. Заболеваемость раком кожи в России в настоящее время составляет 21,28 на 100000 населения (приводятся стандартизованные показатели). В Челябинской области заболеваемость раком кожи составляет 29,76 на 100000 населения. Смертность от рака кожи составляет в России 0,7 на 100000 населения, в Челябинской области - 0,36 на 100000 населения. Необходимо заметить, что смертность обусловлена преимущественно плоскоклеточным раком кожи, смертность от базальноклеточного рака кожи крайне редка в силу отсутствия у него способности к метастазированию.

Классификация рака кожи

Гистологическая классификация:

  • Базальноклеточный рак
  • Плоскоклеточный рак
  • Рак придатков кожи (потовых желез)

Клиническая классификация (TNM):

  • Т - первичная опухоль
  • Tis - carcinoma in situ
  • T1 - размеры опухоли до 2,0 см
  • Т2 - размеры опухоли до 5,0 см
  • ТЗ - размеры опухоли более 5,0 см
  • Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая другие анатомические структуры
  • N - регионарные метастазы
  • Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 - нет метастазов
  • N1 - наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
  • M - отдаленные метастазы
  • М0 - нет метастазов
  • М1 - наличие отдаленных метастазов

Группировка по стадиям:

  • 0 стадия Tis N0 М0
  • I стадия TI N0 М0
  • II стадия T2-3 N0 М0
  • III стадия Т4 N0 М0
  • IV стадия Т0-4 N0-l М1

Клиника и диагностика рака кожи

Наиболее часто встречаются базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи. Несмотря на сходность в классификации, эти разновидности рака кожи имеют принципиально важные различия в клинической картине и, что особенно важно, в прогнозе. Поэтому, они должны быть рассмотрены отдельно друг от друга.

Необходимо отметить, что плоскоклеточный рак чаще возникает на фоне длительно незаживающих трофических язв, длительно существующих гнойных ранах (например, при остеомиелите), на фоне выраженных рубцовых поражений кожи (например, при ожогах), а также на фоне существующих предраковых заболеваний кожи. Появление плоскоклеточного рака на фоне этих состояний приводит к быстрому изменению локального статуса в сторону изъязвления или появления экзофитных разрастаний.

Базальноклеточный рак, напротив, возникает на неизмененной коже и может протекать длительно, десятилетиями, медленно увеличиваясь в размерах.

БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ (синонимы: базалиома, базальноклеточная эпителиома, карциноид кожи) – наиболее часто встречающаяся опухоль кожи. Она обладает выраженным деструирующим ростом, часто рецидивирует, как правило, не метастазирует. Встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Локализуется чаще на открытых участках кожи, особенно часто на лице, часто бывает множественной. Отличается медленным ростом с последующим изъязвлением.

Клиническая классификация базальноклеточного рака отражает основные типы и формы новообразования.

Экзофитный (опухолевый) тип - одиночный узел, различный по величине, бледно-серого или коричневого цвета, распространяется к периферии. 

Имеет пять форм:

Крупноузелковая форма - проявляется в виде плотных, выступающих над уровнем кожи узелков, полушаровидной формы. Процесс распространяется к периферии, где местами под кожей прощупываются плотные тяжи. Поверхность бугристая, на ней имеются телеангиэктазии. Местами появляются депигментированные участки, напоминающие склеродерму.

Конглобированная форма - несколько плотных, выступающих над кожей узлов сливаются в одну группу. Отдельные узлы имеют вид полушара, поверхность бугристая. Под истонченным покровным эпителием располагается сеть мелких, расширенных сосудов. В центре очага имеется вдавление, которое часто изъязвляется.

Бородавчатая форма - плотный, выступающий над кожей полушаровидный узел с папилломатозными выростами на краях. В центре очага бородавчатая, плотно прилипающая роговая масса.

Мелкоузелковая форма - группа плотных узелков, небольших размеров, располагающаяся кольцеобразно. В центре на вид здоровой кожи появляются новые мелкие узелки.

Опухолево-язвенная форма - представлена всеми вышеуказанными формами в более поздних стадиях, когда в центре или по краям опухоли наблюдаются многочисленные изъязвления, покрытые корочками.

Язвенный тип - первоначальным элементом поражения является язва.

Разъедающая язва Джекоба (ulcus rоdеns) - поверхность язвы ровная, не покрыта налетом, края резко очерчены. Язвенное поражение может распространяться на переходные слизистые (нос, губа, веко). Язва покрыта плотно прилегающей корковой массой, без признаков воспаления. Характеризуется прогрессирующим темпом роста с деструкцией окружающих тканей и органов (нос, уши, глаза). Поверхность язвы глубоко западает, что говорит о распространении процесса в глубину.

Прободающая базалиома (Basalioma terebrans) - редкая разновидность, характеризующаяся резким западанием язвенной поверхности, покрытой коркой. Признаков воспаления нет. Быстро деструирует подлежащие ткани и всегда рецидивирует после радикального лечения.

Поверхностный тип - очаги поражения поверхностные, умеренно плотные, обладают медленным темпом роста.

Экземоподобная форма - участок поражения резко ограничен от окружающей кожи, имеет явления воспаления. На поверхности образуются серые пластинчатые чешуйки, местами поверхностные язвочки. Последние покрыты кровянистыми корками. Картина напоминает хроническую или подострую экзему коккового происхождения.

Рубцовая атрофичная форма - участок атрофичной, тонкой, сухой и морщинистой кожи. Центр рубцово-атрофично изменен, депигментирован (напоминает картину склеродермы).

Педжетоидная эпителиома - вариант мультицентрического роста, поверхностного типа. Множественные узлы бледно-розового или красного цвета, почти не выступая над поверхностью кожи, образуют опухоли, редко превышающие 2-4 см. В отличие от других форм, эта разновидность локализуется на закрытых участках кожи. Нередко педжетоидная эпителиома сочетается с множественными кистами нижней челюсти, аномалией развития ребер и другими пороками развития (синдром Горлина-Гольца). Течение относительно доброкачественное.

Рак кожиОсобой разновидностью базальноклеточного рака является “тюрбанная” опухоль (опухоль Шпиглера, цилиндрома). Опухоль локализуется на волосистой части головы и состоит из нескольких узлов, выступающих над кожей в виде полушара диаметром от 1 ,0 до 10 см. Течение относительно доброкачественное.

Особое место в клиническом течении базальноклеточного рака занимает вопрос о метастазировании. В специальной литературе имеются единичные сообщения о метастазировании этой формы опухоли. Однако, по мнению большинства, базальноклеточный рак следует относить к местнодеструирующим, а не метастазирующим злокачественным новообразованиям.

Диагностика базальноклеточного рака

Диагностика базальноклеточного рака кожи заключается в подтверждении клинического диагноза цитологически. Субстратом цитологического исследования является материал, полученный при соскобе с поверхности опухоли.

Лечение базальноклеточного рака кожи

Для лечения базальноклеточного рака кожи в настоящее время имеется целый арсенал методов, включающий в себя:

  • Хирургический метод. Иссечение опухоли должно проводиться, отступя от видимого края опухоли не менее 0,5см., необходимо помнить о возможности рецидивирования опухоли при экономном иссечении.
  • Близкофокусная рентген-терапия. Применяется чаще при локализации опухоли на лице или на труднодоступных участках кожи.
  • Криодеструкция. Используется при небольших размерах опухоли, как правило, требует нескольких сеансов лечения.
  • Лазеротерапия. Метод применяется при многих локализациях, исключая область век. Может использоваться также в комбинации с другими методами лечения.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ (синонимы: спинолиома, спиноцеллюлярный рак) возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. Плоскоклеточный рак, в отличие от базальноклеточного, чаще встречается в виде одиночного узла. Поражает лиц старше 40 лет, процент заболевания к 60-70 годам жизни резко возрастает. Клинические проявления на ранних стадиях напоминают клинику базальноклеточного рака. Однако опухоль характеризуется более быстрым темпом роста. Опухоль очень редко принимает коричневый или красный оттенок, чаще имеет цвет нормальной кожи. Кожный рисунок над ней не определяется. Новообразование плотное, хрящевидной консистенции, местами покрыто корками или роговыми пластинками. Поскольку плоскоклеточный рак чаще развивается на фоне существующих предраковых заболеваний, рассмотрим основные из них.

Предраковые заболевания кожи

В настоящее время имеется большое число хронических, длительно текущих специфических и неспецифических заболеваний кожи, которые являются фоновыми или предопухолевыми заболеваниями. Эти заболевания входят в группу акантопреканцерозов или предраков.

I. Факультативные преканцерозы

Пигментная ксеродерма закономерно приводит к возникновению рака у 100% больных. Заболевание встречается редко, наследуется по аутосомно-доминантному типу, характерной чертой является патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. Первые клинические проявления начинаются в раннем детстве, при первых контактах ребенка с солнечными лучами и обычно к 20-летнему возрасту происходит перерождение в злокачественные новообразования кожи. Микроскопически выявляется гиперкератоз, атрофия мальпигиевого слоя, возможно наличие тонких тяжей, проникших в глубину. В соединительной ткани имеет место субэпидермальный отек и хроническая воспалительная, главным образом, периваскулярная инфильтрация. В базальном слое эпителия и в меланофорах соединительной ткани увеличивается количество меланина. Клинические проявления начинаются с появления красных пятен на открытых участках кожи, без четких границ и с незначительной отечностью. После уменьшения, а в некоторых местах после полного исчезновения воспалительных явлений, остаются веснушкоподобные пигментные пятна. Эти участки кожи становятся сухими, появляется шелушение. Со временем пигментация усиливается, появляются участки депигментации, телеангиэктазии и кератозы. Последние напоминают старческую кератому и обладают выраженным папилломатозным характером. Лечение. Никакие терапевтические мероприятия не могут остановить развитие процесса. Рекомендуется избегать воздействия солнечной инсоляции, применять светозащитные кремы. Плоские кератомы, папилломатозные выросты удаляются при помощи крио- или лазерной деструкции. При злокачественном перерождении показана близкофокусная рентгеногтерапия.

Болезнь Боуэна (Bowen). В настоящее время рассматривается как внутриэпидермиальный рак (cancer in situ). Заболевают лица обоего пола, в возрасте 40-60 лет. Поражает поверхность кожи и слизистую оболочку полости рта. Микроскопически - атипичная пролиферация эпидермиса с регрессивными дегенеративными явлениями. На поверхности эпидермиса наблюдается гипер- и панкератоз. Эпителиальные отростки удлинены, утолщены, акантотически перерождены. Исчезает правильность строения мальпигиева слоя с признаками интраэпителиального полиморфизма. Клинически заболевание проявляется разнообразно. Чаще это высыпания пятнисто-узелкового характера, покрытые чешуйками или корочками. Иногда выглядит папулей или бляшкой бледно-розового или желтого цвета. Бляшки четко очерчены. Нередко папулы и бляшки сливаются между собой, образовывая обширную поверхность, покрытую местами папилломатозными выростами. На почве болезни Боуэна возникает, как правило, недифференцированный рак, при котором быстро реализуются метастазы (Боуэноид карцинома). Дифференциальный диагноз необходимо проводить со старческой кератомой (при кератоме - гиперкератоз и папилломатоз более выражены). Лечение хирургическое, возможна крио- или лазерная деструкция.

Болезнь Кейра (эритроплакия Кейра) встречается редко, чаще у лиц пожилого возраста на головке полового члена и на препуции. На женских наружных половых органах встречается довольно редко. Микроскопически - в утолщенном эпидермисе наблюдается акантоз, эпителиальные отростки связаны между собой в виде сети. Изменения эпителиальных клеток по существу напоминают изменения, наблюдаемые при болезни Боуэна, однако, разница между этими двумя патологиями заключается в отсутствии дискератоза в гистологической картине болезни Кейра. Клинически проявляется в виде ярко-красного, ограниченного, бархатистого, безболезненного узла различной величины. Процесс развивается медленно, годами. Со временем в области узла появляются папилломатозные выросты или изъязвления. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сифилитической эрозией, появляющейся после отпадания пузырьков (herpes genitalis), а также с ограниченным, доброкачественным, плазмоклеточным баланопоститом. Лечение - криохирургия, лазерная деструкция.

Клинические формы плоскоклеточного рака кожи

Экзофитный (опухолевый) тип - начальная стадия плоскоклеточного рака представляет узел на коже. Кожный рисунок над опухолью тускнеет, затем исчезает. Явлений воспаления нет. Опухоль напоминает по своему виду цветную капусту, чаще имеет широкое основание. Поверхность гладкая, реже бугристая, узел быстро увеличивается в размерах и в центре появляется кратерообразная язва, наступает переход в язвенно-инфильтративный тип.

Язвенно-инфильтративный тип - представляется язвой с резко приподнятыми, валикообразными, плотными краями. В центре выделяется обильный серозно-кровянистый секрет, засыхающий в виде корочек. Язва имеет зловонный запах, быстро увеличивается в размерах, инфильтрируя и разрушая подлежащие ткани.

Язвенный тип - изменения первоначально появляются в язвенной форме.

Диагностика плоскоклеточного рака кожи

Рак кожи является заболеванием, диагностика которого должна быть ранней в силу своей визуальной локализации. Однако довольно часто отмечаются запущенные стадии болезни. Обусловлено это, прежде всего, недостаточной информированностью населения о возможности развития злокачественных новообразований кожи, незнанием их симптомов, а также низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети. Дополнительные трудности диагностики отмечаются в связи с тем, что на начальных стадиях развития рак кожи может симулировать другие заболевания, особенно трудно оценить начало появления рака кожи на фоне существующих предраковых состояний, таких как остеомиелит или обширные ожоги или трофические нарушения кожи. Задачей врачей общей практики является определение групп риска для развития рака кожи. Заподозрив наличие рака кожи, необходимо произвести биопсию опухоли с последующим гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза больной должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Диагностика плоскоклеточного рака кожи складывается из клинической картины, ультразвукового исследования органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов, рентгенографии легких, морфологической верификации. При плоскоклеточном раке кожи нередко выполняются обширные операции, в том числе калечащие, такие как ампутации, поэтому верификация диагноза обязательна. Допустимо проводить биопсию опухоли как под общим обезболиванием, так и под местной анестезией.

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Лечение плоскоклеточного рака кожи преимущественно комбинированное. Основным в лечении является хирургическое удаление первичного очага (широкое иссечение опухоли, отступя от видимых границ не менее 1 см, при необходимости применяются различные виды пластики образовавшегося дефекта кожи, по показаниям проводится ампутация конечности). При наличии регионарных метастазов производится лимфаденэктомия. При местно-распространенном процессе риск рецидива опухоли высокий. В этом случае дополнительно проводится интраоперационная или послеоперационная лучевая терапия на ложе опухоли и пути метастазирования. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения используется в неоперабельных случаях.

Саркома Капоши

Синонимы: ангиоретикулез Капоши, ангиосаркома Калоши, саркома Калоши, ангиоэндотелиома кожи и др. Заболевание впервые описал Kaposi в 1872 году.

Этиология и патогенез

Большинство современных авторов рассматривают ее как болезнь неизвестной этиологии, имеющую черты опухолевых заболеваний околососудистой ретикулогистиоцитарной ткани.

Клиника

Заболевание встречается у представителей всех континентов, однако распространено неравномерно. В Азии оно представляет казуистическую редкость.

Келоидный рубец

Этиология и патогенез

Келоид представляет собой опухолевое разрастание и склероз соединительной ткани неизвестной природы. В Гистологической классификации ВОЗ (1980) они рассматриваются среди опухолеподобных процессов мягких тканей.

Различают спонтанные келоиды, развивающиеся на внешне неизменной коже, и вторичные, возникающие на фоне рубцов различного происхождения (после ожогов, хирургических вмешательств, пиококковых процессов, обычных угрей и др.). Это деление в значительной мере условно, так как травматическое воздействие, на месте которого развился спонтанный келоид, может быть минимальным и остаться без внимания. В качестве факторов, способствующих разрастанию соединительной ткани, указываются гормональные нарушения, прежде всего дисфункция половых желез, беременность, гипофункция надпочечников, себорейная конституция (отсюда преимущественная локализация в так называемых себорейных местах), общие хронические инфекции (туберкулез и др.) Отмечается роль вторичного инфицирования раневой поверхности.

Ford и соавт. (1983) указывают на патогенетическую роль локальной гиперандрогении. Munzi и соавт. (1983) наблюдали развитие келоида после введения гематопорфирина. Предполагается участие иммунных механизмов с образованием антител к фибробластам, усилением их способности синтезировать коллаген. Указывается и на значение механических свойств кожи, в частности повышенного натяжения, различного в нормальных условиях в разных зонах, чем объясняется преимущественная локализация в определенных частях тела.

Наличие семейных случаев может указывать на возможность генетической обусловленности системного поражения соединительной ткани. Это, однако, в основном относится к множественным келоидам. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование (Otto-Dare, 1975), но во многих родословных оно более соответствует доминантному.

Клиника 

Спонтанные и вторичные келоиды сходны и представляют собой плотные опухолевидные образования розового, красного или синюшного цвета, различной формы, значительно больше в центральной части, возвышающиеся над кожей, с блестящей гладкой, реже сморщенной, дольчатой поверхностью, на которой часто видны множественные телеангиэктазии, иногда пигментация; кожа в зоне келоида напряжена, может истончаться, при травме - воспаляться, изъязвляться с образованием иногда трудно заживающих язв. Вторичные келоиды соответствуют очертаниям рубцово измененной кожи (линейные, округлые), но в отличие от гипертрофических рубцов выходят за пределы первоначальной травмы. Спонтанные келоиды часто имеют неправильные звездчатые очертания. Характерным является наличие клешневидных тяжей, проникающих в здоровую кожу, что отличает келоиды от гипертрофических рубцов. 

Келоиды чаще развиваются у женщин. Но это может объясняться чисто внешними причинами, например, косметическими проблемами. От 50 до 88% составляют лица до 30-летнего возоаста, что объясняется большей подверженностью молодежи травмам, особенностями структуры и функции кожи в этом возрасте (повышенное натяжение, ускоренный синтез коллагена). Вначале келоид имеет вид небольшого быстро растущего образования. Затем, достигнув определенного размера (обычно в течение 6-18 месяцев), годами остается в стационарном состоянии. 

После оперативных вмешательств, большинство келоидов разввается в первые 6 месяцев, около 17% - через год. Не было отмечено ни одного случая келоида через два года после операции. Период между заживлением ожога и ростом келоидов, возникших на месте ожогов II - III степени, составляет от 1-3 месяца. 

Келоиды, как правило, не исчезают в отличие от гипертрофических рубцов, которые обычно регрессируют через несколько месяцев самопроизвольно. Окраска их постепенно бледнеет, келоид становится белым или приобретает пвет нормальной кожи. Субъективные расстройства непостоянны, как правило, наиболее выражены в начальной фазе развития келоидов. Может наблюдаться зуд, небольшой или мучительный, гиперестезия или болезненность, самопроизвольная или при давлении. Боль может быть значительной, особенно при развитии келоидного рубца на стопах после нерационального удаления бородавок. Высока склонность к рецидивам после оперативного вмешательства.

При локализации келоидов на суставах могут развиться контрактуры, на шее - ограничение подвижности. Злокачественное перерождение бывает редко, при многолетнем существовании многократных травмах преимущественно у пожилых. Больше вероятность развития эпителиом в области келоидов, развившихся на послеожоговых рубцах. 

Располагаться келоиды могут на любом участке кожи, в том числе и в полости рта, но чаще бывают на груди, особенно в области грудины, на лице, ушных раковинах, шее, в межлопаточной области. У ожоговых больных келоиды чаще наблюдались на руках и ногах, лице, туловище, шее. Случаи множественных келоидов не единичны. 

Гистопатология 

Разрастание коллагеновых волокон, в начальной фазе с большим количеством фибробластов, тучных клеток, гликозамингликанов, пролиферацией капилляров, в поздних - со скудной клеточной реакцией, малым количеством сосудов, слабо выраженной эластической сетью, гомогенизацией и гиалинизацией коллагеновых волокон. 

Дифференциальный диагноз 

Дифференцировать необходимо от дерматофибросаркомы Дарье-Феррана, саркомы, липомы, фибромы, гипертрофических рубцов. 

Лечение

Лучи Букки, лазера, хирургическое иссечение, внутриочаговое введение кортикостероидов, лидазы, пирогенные препараты, димексид, лечебная физкультура, массаж.

Ботриомикома

Синонимы: гранулема пиогенная, телеангиэктатическая гранулема, доброкачественная гранулема на ножке.

Термин «ботриомикоз» впервые предложил Боллингер в 1887 году при описании поражения легких у лошадей, вызываемого, как тогда полагали, Botryomyces equina.

Этиология и патогенез

В 1897 году Poncet и Dor на съезде французских хирургов сообщили о 4 случаях ботриомикоза у людей, полагая, что заболевание вызвано возбудителем лошадиного ботриомикоза. Дальнейшие исследования показали, что мнение о микотической природе пиогенной гранулемы (ботриомикомы) оказалось ошибочным.

В настоящее время большинство авторов рассматривают это заболевание как своеобразную форму пиодермии. Другие исследователи относят его к капиллярным гемангиомам с вторичной гранулематозной реакцией.

Zala в 1973 г. высказал предположение о том, что в основе болезни лежит ангиобластома, к которой присоединяется бактериальная инфекция. В патогенезе пиогенной гранулемы большую роль играет травма - порез, укол, ожог и др.

Клиника

Через 2-5 месяцев на месте травмы появляется безболезненное опухолевидное образование величиной с горошину или вишню темно-красного цвета с гладкой или дольчатой поверхностью. Опухоль имеет плотноэластическую консистенцию. Она легко кровоточит, производит впечатление сосудистой, в дальнейшем частично изъязвляется и дает кровянисто-гнойное отделяемое. Опухоль сидит на ножке, что придает ей сходство с грибом. Ножка может быть различной длины.

Пиогенная гранулема чаще локализуется на кистях, стопах, лице, но может располагаться и на других участках кожного покрова, на гениталиях, по краю век, реже на губах, языке. Регионарные лимфоузлы, как правило, в процесс не вовлекаются, за исключением редких случаев с вторичным инфицированием.

Очень редко наблюдаются гигантские пиогенные гранулемы размерами до 3-4 см в диаметре. Также редко встречаются множественные пиогенные гранулемы, чаще они появляются после ожога.

Гистопатология

Разрастание грануляционной ткани с большим количеством расширенных сосудов с набухшим эндотелием, напоминающее ангиому. Инфильтрат состоит из полиморфных лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток. Часто обнаруживается значительное количество стафилококков, стрептококков и др. Гистологическое строение скорее свидетельствует в пользу гемангиомы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пиогенных гранулём проводят с кавернозной ангиомой, саркомой Капоши, ангиосаркомой, ангиолейомиосаркомой, вегетирующей пиодермией.

Лечение

Хирургическое иссечение, электрокоагуляция, лазерное облучение.

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!